Patologie vitreoretiniche – Percorso paziente

La vitreoretina è l’interfaccia presente all’interno dei nostri occhi che coinvolge la componente nervosa dell’occhio, la retina e il corpo vitreo, una sostanza gelatinosa composta al 99% da acqua e che risiede all’interno del bulbo, circondata da una membrana detta ialoide che lo pone in rapporto anteriormente con la capsula posteriore del cristallino e posteriormente con la retina stessa.

Numerosi disturbi visivi possono essere imputabili a patologie di interesse vitreoretinico, ciascuna delle quali richiede un monitoraggio e un trattamento dedicato.

Le principali patologie vitreoretiniche di interesse chirurgico sono:

• distacco di retina, che consiste nel sollevamento del neuroepitelio rispetto all’epitelio pigmentato retinico ed è a sua volta distinto in regmatogeno, trazionale ed essudativo
• pucker maculare: la formazione di una membrana epiretinica che può generare delle forze tangenziali che nel tempo provocare una trazione a livello retinico alterandone la struttura ed evolvendo sino a condizioni pericolose per la vista come il distacco della retina
• foro maculare: definito come una discontinuità retinica che coinvolge comunemente la fovea ed è più frequentemente un’entità idiopatica. Esistono quattro stadi della patologia: a partire dal secondo stadio può essere valutata l’indicazione chirurgica
• emovitreo: è una causa relativamente comune di calo o perdita acuta della vista, con un’incidenza di circa 7 persone/100mila/anno. È un’entità dunque incontrata facilmente nei contesti di pronto soccorso, ed è più comunemente secondaria a traumi, retinopatia diabetica proliferativa, distacco posteriore di vitreo associato a rotture retiniche. Tuttavia, numerose patologie ed entità cliniche possono essere potenzialmente in grado di determinare emovitreo
• endoresezione di neoplasie oculari: nel caso ad esempio dei melanomi coroideali trattati conservativamente, successivamente alla radioterapia con protoni, si procede, dove indicato, alla rimozione della lesione stessa. La massa tumorale è infatti resa inattiva dal punto di vista oncogeno grazie all’effetto fisico delle radiazioni, e può quindi essere rimossa in sicurezza attraverso un approccio intraoculare
• rimozione olio: negli interventi di chirurgia vitreoretinica in cui l’olio di silicone viene usato come endotamponante, è necessario, dopo un periodo di tempo variabile in base alla tipologia di olio utilizzato, procedere alla sua rimozione, così da evitare effetti avversi potenzialmente causati dall’olio stesso, quali ad esempio fenomeni di natura tossica, e in modo da ripristinare una condizione oculare più vicina alla sua naturale fisiologia
• impianto secondario di lente intraoculare: si rende necessario a seguito di espianto di lente intraoculare, nei pazienti in condizioni di afachia chirurgica, oppure in tutti quei casi in cui manca il supporto anatomico per il posizionamento di una lente intraoculare nel sacco capsulare. In questi casi si esegue un impianto secondario di lenti intraoculari a fissazione sclerale o a fissazione iridea
• espianto di lente intraoculare: si rende necessario quando sussiste un’intolleranza alla lente intraoculare, una dislocazione della lente intraoculare, oppure una lente intraoculare con potere refrattivo non idoneo

Valutazione pre-operatoria

L’intervento chirurgico è preceduto da un prericovero, che consiste in un percorso che dura una mezza giornata dedicata allo svolgimento di esami, visite, accertamenti e pratiche amministrative per ottenere l’idoneità all’intervento chirurgico.

Accettazione presso l’ufficio prericoveri

In fase di prericovero si procede alle seguenti azioni:

• registrazione dei propri dati anagrafici
• registrazione nei sistemi informativi interni
• apertura della cartella clinica.

Visita oculistica

Il primo passaggio è quello dell’esecuzione di una visita oculistica, che prevede:

• lettura, comprensione, discussione, accettazione e firma degli atti di consenso informato
• anamnesi generale e oculare, prossima e remota
• esame obiettivo oculistico completo con valutazione del visus, del tono, degli annessi oculari, del segmento anteriore e del segmento posteriore in midriasi farmacologica
• biometria
• biomicroscopia
• tomografia a coerenza ottica (OCT)
• ecografia B-scan: in casi selezionati in cui è presente un’opacità dei mezzi diottrici che non consente una visualizzazione globale del fondo oculare
• microperimetria retinica.

Visita anestesiologica

In preparazione dell’intervento chirurgico viene eseguita una visita anestesiologica che consta di:

• anamnesi generale
• valutazione delle allergie e in particolare dell’allergia al lattice, per la quale è previsto un percorso dedicato per il paziente in modo tale da evitare l’esposizione all’allergene
• valutazione del rischio chirurgico
• valutazione dell’idoneità del paziente al tipo di anestesia prevista per il suo intervento: locale, locoregionale, generale, sedazione.

Consulenze specialistiche aggiuntive

Eventuali consulenze specialistiche aggiuntive possono essere richieste dall’oculista o dall’anestesista prima dell’intervento chirurgico, tra cui:

• esami ematochimici
• tampone nasofaringeo per COVID-19.

Pre-intervento

La fase di pre-intervento prevede:

• accettazione del paziente in struttura
• ritiro dell’atto di consenso informato debitamente compilato
• verifica che il paziente abbia assunto l’eventuale terapia sistemica con cui è abitualmente in trattamento e che non presenti controindicazioni al trattamento stesso
• verifica che il paziente abbia sospeso eventuali farmaci secondo le modalità e le indicazioni previste
• verifica che entrambi gli occhi non abbiano in corso eventuali processi infiammatori e infettivi
• esecuzione e verifica del contrassegno posto sulla fronte dal lato dell’occhio da operare
• preparazione del personale di sala operatoria
• preparazione del chirurgo
• preparazione del paziente prima dell’ingresso in sala operatoria
• eventuale somministrazione locale di midriatici, in grado di provocare la dilatazione della pupilla dell’occhio
• posizionamento del paziente sul lettino operatorio.

Preparazione del paziente in sala operatoria

L’intervento

A causa della notevole varietà delle patologie vitreoretiniche di interesse chirurgico, le modalità di esecuzione dell’intervento stesso variano in modo considerevole, presentando tuttavia principi di base comuni.

Il paziente, dopo aver superato positivamente la visita anestesiologica e gli esami necessari effettuati durante il prericovero, viene generalmente sottoposto a un’anestesia locoregionale, dopo accurata disinfezione della cute perioculare e del sacco congiuntivale, sotto attento monitoraggio dei parametri vitali e clinici. Se il caso lo richiede, il paziente può affrontare l’intervento in sedazione e, in alcuni casi, all’anestesia locoregionale si associa l’anestesia generale.

Se l’intervento di chirurgia vitreoretinica lo rende necessario, o comunque clinicamente conveniente, il paziente viene sottoposto a un intervento combinato, vale a dire a un intervento di facoemulsificazione di cataratta e impianto contestuale di cristallino artificiale associato al successivo intervento prettamente vitreoretinico.

In caso di approccio intraoculare si accede al segmento posteriore dell’occhio attraverso l’applicazione di trocars dotati di un calibro predefinito che garantisce l’accesso ai vari strumenti utilizzati durante la chirurgia, e che a fine intervento vengono rimossi.

Nei casi in cui all’interno dell’occhio venga inserito un endotamponante, come aria, gas o olio di silicone, può essere necessario, per il paziente, adottare specifiche posture nelle ore e nei giorni successivi all’intervento, in modo tale da massimizzare la potenzialità dell’endotamponante stesso.

Nelle ore successive all’intervento, il paziente viene tenuto sotto osservazione, al fine di monitorare la sua situazione clinico-anestesiologica nell’immediato postoperatorio. In funzione dell’endotamponante utilizzato, alla dimissione verranno indicate sia l’eventuale postura da adottare nel periodo successivo all’intervento sia le raccomandazioni sul comportamento da adottare nel postoperatorio.

Dimissioni

Le dimissioni possono avvenire sia il giorno stesso dell’intervento, dopo un periodo di osservazione e monitoraggio di alcune ore, sia il giorno o i giorni successivi all’intervento chirurgico, a seconda della situazione clinica del paziente.

La terapia impostata varia a seconda del caso clinico, ma in ogni caso prevede una copertura antibiotica sistemica e topica, oltre che una terapia antinfiammatoria topica a base di colliri midriatici. È importante, per i pazienti che devono mantenere determinate posizioni, che il personale medico li istruisca in merito.

Inoltre, i pazienti con endotamponanti gassosi devono, a seconda del tipo di gas utilizzato, astenersi dal prendere aerei o salire in alta quota per un periodo variabile di tempo dopo l’intervento. A queste raccomandazioni si aggiungono quelle generiche dopo interventi di chirurgia oculare, per cui vengono previsti almeno 10 giorni di riposo in cui il paziente deve stare lontano da ambienti sporchi, polverosi, e deve evitare di fare sforzi fisici; oltre a questo deve evitare assolutamente di lavare la testa e il capo e di esporsi a condizioni in cui l’occhio potrebbe entrare a contatto con acqua. Il paziente viene invitato a tenere il guscio protettivo fino al giorno seguente l’intervento, in corrispondenza del quale viene effettuata la medicazione.

Dopo l’intervento

Per tutti i pazienti che subiscono un intervento di chirurgia vitreoretinica viene programmato un controllo il giorno successivo all’intervento.

Questo controllo prevede:

• medicazione e pulizia
• valutazione, ove clinicamente ragionevole, dell’acuità visiva
• valutazione del segmento anteriore dell’occhio, del tono, del fondo in midriasi farmacologica
• esecuzione della Tomografia ottica computerizzata (OCT)
• ripetizione delle raccomandazioni indicate sulla lettera di dimissione, verifica della comprensione, da parte del paziente, delle raccomandazioni e della terapia da adottare nel post-intervento. Eventuale modifica della terapia e/o delle raccomandazioni a seconda dell’evoluzione del quadro clinico
• programmazione del controllo successivo.

Visite di controllo successive all’intervento

Le visite di controllo successive all’intervento vengono programmate in accordo con la grande variabilità che contraddistingue la chirurgia della vitreoretina.

In questo contesto, le visite di controllo successive al controllo del giorno dopo vengono stabilite con una frequenza e una tempistica variabile. I casi che richiedono una maggiore attenzione possono essere controllati giornalmente, oppure con controlli a 3-5-7 giorni, ed ancora con controlli a 2-3 settimane di distanza nei casi in cui l’evoluzione chirurgica e le caratteristiche benigne della patologia vitreoretinica lo consentano.

Nelle visite di controllo successive all’intervento viene ripetuto lo schema della visita di controllo del giorno successivo, ma la valutazione è più complessiva e man mano più ampia comprendendo un controllo raffinato dell’acuità visiva e una verifica tramite OCT del recupero anatomo-funzionale. Il paziente viene quindi continuamente seguito nel tempo, prescrivendo, dove necessario, ulteriori controlli, in modo tale che risultino assecondate le tempistiche di recupero della specifica patologia retinica, così da accompagnare il paziente nel suo percorso di guarigione e recupero.