Il termine glaucoma include un gruppo di neuropatie ottiche caratterizzate da una perdita del campo visivo associata e da un danno delle cellule ganglionari retiniche. Il tipo più comune di glaucoma è quello ad angolo aperto, caratterizzato da un andamento cronico e progressivo, mentre il glaucoma ad angolo chiuso, con chiusura dell’angolo irido-corneale, è una patologia a decorso cronico che può però complicarsi con fenomeni di chiusura acuta dell’angolo. Sia ad angolo aperto sia ad angolo chiuso, può essere inoltre primario o secondario, se determinato da specifici processi patologici.
Il glaucoma non riconosciuto e non adeguatamente trattato può portare a cecità.
I fattori di rischio del glaucoma
La pressione intraoculare elevata rappresenta il più importante tra i fattori di rischio per il glaucoma.
Molti individui con glaucoma hanno una pressione intraoculare compresa nel range di normalità, come pure molte persone con valori di pressione al di sopra della norma non svilupperanno mai glaucoma. Tuttavia rimane vero che prendendo in considerazione popolazioni di soggetti suddivise per valori di pressione oculare, la frequenza del glaucoma aumenta progressivamente nei gruppi di individui con pressioni oculari maggiori.
La frequenza della malattia nella popolazione aumenta sensibilmente dopo i 40 anni di età, mentre non si avvertono differenze tra un sesso e l’altro. Chi ha un parente di primo grado affetto dalla malattia, corre un rischio da 4 a 10 volte maggiore di svilupparla.
Una cornea più sottile è inoltre un fattore di rischio riconosciuto per lo sviluppo di glaucoma primario ad angolo aperto.
La diagnosi e il follow up
La diagnosi e il successivo follow-up del glaucoma hanno nella visita oculistica il loro fulcro fondamentale. Durante la visita l’anamnesi sia personale, sia famigliare deve essere accurata e finalizzata a individuare i possibili fattori di rischio.
Oltre agli elementi fondamentali della visita oculistica standard, rivestono un ruolo fondamentale l’esame del segmento anteriore con particolare riferimento allo studio dell’angolo mediante gonioscopia, la misurazione della pressione intraoculare mediante il tonometro ad applanazione di Goldmann e la valutazione accurata della testa del nervo ottico.
In base agli elementi raccolti con la visita, il clinico prescrive esami volti ad accertare la presenza di un danno a livello del nervo ottico, sia anatomico sia funzionale.
Il campo visivo e la perimetria
Il campo visivo viene valutato attraverso la perimetria. La perimetria standard (conosciuta anche come campimetria) è una metodica diagnostica che consente di testare in modo sistematico il campo visivo. L’esame misura la differente sensibilità alla luce nel campo visivo attraverso il rilevamento della presenza di stimoli luminosi messi in evidenza su uno sfondo definito.
La perimetria rimane uno strumento fondamentale nella diagnosi e nel follow up del glaucoma. I difetti del campo visivo che permette di evidenziare consentono al clinico di individuare se sussiste un danno glaucomatoso o se il danno osservato è imputabile ad altre patologie – ad esempio patologie neurologiche –, a seconda della condizione del danno evidenziato, e di seguirne l’andamento nel corso del tempo.
Il test viene effettuato ponendo una correzione ottica adeguata davanti all’occhio da testare e occludendo l’occhio controlaterale, poi ripetendo la stessa procedura nell’altro occhio. Il paziente viene munito di un apposito telecomando con un pulsante che dovrà premere in corrispondenza della percezione degli stimoli luminosi.
I moderni perimetri utilizzano specifici algoritmi che consentono di individuare la soglia di percezione dello stimolo luminoso, e che consentono inoltre di seguire nel tempo la variazione alla risposta allo stimolo luminoso, evidenziando quindi la progressione di un eventuale danno glaucomatoso.
La Tomografia a coerenza ottica (OCT)
La tomografia a coerenza ottica (o tomografia ottica computerizzata OCT) è invece un esame oggettivo, cioè indipendente, entro certi limiti, dalla condizione in cui si trova il paziente. Consente di valutare le caratteristiche anatomiche del nervo ottico e della retina a un livello molto vicino a quello istologico.
Anche l’OCT consente, come il campo visivo, di seguire l’andamento della progressione del danno nel corso del tempo. Fondamentale è l’integrazione topografica dei dati raccolti con OCT e perimetria, che consente di distinguere un vero danno glaucomatoso, e la sua eventuale progressione, da un danno non glaucomatoso o da artefatti che possono compromettere il giudizio clinico.
La pachimetria
La pachimetria è l’esame con cui è possibile misurare lo spessore della cornea. In particolare, ciò che interessa nella valutazione di un caso di glaucoma o sospetto glaucoma è lo spessore corneale centrale (CCT), che è anche un fattore indipendente di rischio della probabilità di sviluppare glaucoma.
È quindi uno dei fattori fondamentali che il clinico utilizza in corrispondenza dell’impostazione di una terapia in caso di pressione oculare elevata.
Il follow-up
A seguito della fase diagnostica, nel caso in cui sia stato riscontrato un glaucoma o un sospetto glaucoma, il medico specialista imposta e adegua la terapia sia in base agli elementi riscontrati in visita, sia in merito all’evoluzione della progressione del danno evidenziato al campo visivo e all’OCT.
Una volta fissato il trattamento, il paziente viene seguito nel corso del tempo. Le tempistiche di follow-up possono essere variabili, e vanno adeguate in base al caso specifico e in base alla capacità del singolo paziente di seguire a attuare le indicazioni e le prescrizioni del medico.
Il trattamento
Il trattamento può essere impostato in presenza di un’elevata pressione intraoculare – pur in assenza di danno glaucomatoso, a seconda dei fattori di rischio – oppure in corrispondenza di danno acclarato ovverosia nel caso in cui vi sia presenza di glaucoma.
La terapia di primo approccio può essere farmacologica, e in questo caso si avvale di principi attivi appartenenti a varie classi come beta-bloccanti, alfa-agonisti, prostaglandine, inibitori dell’anidrasi carbonica, che si possono usare individualmente o in combinazione a seconda del livello di intensità terapeutica richiesta per ottenere un buon controllo della pressione intraoculare.
In questi casi, la capacità di adeguamento del paziente alla terapia risulta fondamentale, e viene sempre chiesta dal clinico al paziente in occasione di ogni visita oculistica.
Un’alternativa alla terapia farmacologica, quando consentito, è il trattamento laser del trabecolato o SLT, che consente un maggiore efflusso di umor acqueo dalla camera anteriore dell’occhio e una riduzione della pressione intraoculare in assenza di un trattamento farmacologico concomitante o in presenza di un trattamento farmacologico più blando rispetto a quello che sarebbe stato necessario in assenza del trattamento laser.
Nei casi di glaucoma ad angolo chiuso, invece, il rischio di chiusura d’angolo acuta può essere ridotto attraverso procedure laser come l’iridoplastica e l’iridotomia. Nei casi in cui la terapia farmacologica o la trabeculoplastica non siano in grado di garantire un adeguato controllo pressorio, e di riflesso un adeguato controllo della progressione del danno, risulta fondamentale pensare ad approcci di natura chirurgica.
Chirurgia del glaucoma
La chirurgia del glaucoma è in continua e costante evoluzione, e prevede molteplici approcci in grado di adattarsi alle esigenze dei singoli pazienti.
Negli ultimi anni hanno trovato larga diffusione gli approcci mini-invasivi, i cosiddetti MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery), potenzialmente combinabili anche ad altri interventi, come ad esempio la facoemulsificazione di cataratta. I pazienti che si sottopongono a chirurgia del glaucoma devono essere strettamente seguiti nel corso del tempo, al fine di garantire un’ottimizzazione dell’approccio terapeutico.